PETUNJUK PENGGUNAAN GLAMORGAN SCALE

Glamorgan scale digunakan untuk mengkaji resiko luka tekan pada bayi baru lahir (aterm atau pun pre term)  sampai dengan usia 13 tahun.

Pengkajian dilakukan diawal pasien masuk dan pada saat ada perubahan kondisi, perpindahan ruang perawatan dan sebelum pasien pulang.

Mobilitas

Anak sulit untuk digerakkan tanpa banyak kesulitan dan memperburuk kondisi.

Misal pasien dengan ventilator yang tidak bisa mempertahankan saturasi oksigen bila posisi dirubah, atau pasien mengalami hipotensi pada posisi tertentu. Anak-anak dengan cidera cervical dengan pilihan posisi terbatas saat berbaring. Anak-anak dengan perubahan bentuk karena kontraktur dan hanya nyaman pada beberapa posisi saja. 

1. General Anestesia : Anak-anak yang ada dimeja operasi yang tidak berubah posisinya dalam jangka waktu tertentu. 
2. Tidak mampu merubah posisi tanpa bantuan : Anak-anak mungkin tidak mampu bergerah sendiri tetapi perawat bisa membantu pasien bergerak dan merubah posisinya (hal ini tidak memperburuk kondisi pasien).
3. Tidak mampu mengontrol pergerakan tubuh : Anak-anak mampu membuat pergerakan tetapi tidak bermakna, dan anak-anak ini tidak secara mampu secara segaja mengubah posisi tubuhnya.
4. Mampu bergerak tetapi tidak sesuai dengan usia.
5. Mobilisasi normal sesuai usia.

Benda menempel di kulit

Mesin/ benda/ permukaan benda keras yang menekan atau menggesek kulit.

Semua benda yang menekan atau menggesek kulit dalam waktu tertentu  atau dengan tekanan tertentu, yang menyebabkan kerusakan. Contoh: kanula IV bersayap, probe oximeter, gelang identitas plastik, slang oksigen atau masker CPAP, elektrode ECG, ET tube, NG tube, Indweling catheter, baju ketat, arm sling, bidai/ gips, lengan yang menekan kedua sisi.

Faktor resiko lain

• Anemia (Hb < 9 gr%) – jika hemoglobin dicek pada saat masuk dan hasilnya dibawah 9gr% - Skor 1. Bila hemoglobin = 9gr% atau lebih atau tidak diketahui – Skor 0. 
• Pyrexia menetap ( suhu > 38ºC selama lebih dari 4 jam) – Skor 1. Bila temperatur < 38ºC atau Pyrexia kurang dari 4 jam – skor 0. 
• Perusi perifer yang buruk (ekstremitas dingin/ refil kapiler > 2 detik/ kulit berkeringan dingin – disuhu ligkungan yang hangat (bukan karena paparan suhu yang rendah) – skor 1. 
• Nutrisi tidak adekuat (diskusikan dengan ahli gizi bila ragu) – anak yang malnutrisi (tidak termasuk anak yang puasa karena rencana tindakan ooperasi) – Skor 1. Anak dengan intake nutrisi normal – skor 0.
• Serum albumin rendah (< 3.5 g/dl) – skor 1. Jika hasil albumin 3.5 g/dl atau lebih atau tidak dicek – skor 0.
• Berat badan kurang dari 10th per centil – Skor 1. Hal ini bisa dihitung dengan menyesuaikan antara berat badan anak dengan usia di grafik pertumbuhan. Bila berat badan diatas 10th per centil – skor 0. 
• Inkontinensia (tidak sesuai dengan usia) – skor 1. Contoh: anak usia 4 tahun yang harus memakai pampers siang dan malam hari. Normal kontinen – skor 0. Contoh: anak usia 5 tahun yang tidak pernah nompol di siang hari tetapi terkadang ngompol di malam hari, bayi usia 12 bulan yang perlu memakai pampers pagi dan siang hari. Inkontinensia sendiri tidak meningkatkan resiko luka tekan dan luka bisa terjadi dimana saja tidak hanya di area yang tertutup pampers. Seorang anak yang mengalami inkontinensia yang tidak sesuai dengan usia, bisa saja mengalami gangguan tumbuh kembang yang menurunkan kemandiriannya, pergerakannya atau kepekaan sensorinya. Lesi akibat kelembaban seharusnya tidak disamakan dengan luka tekan.